Deficiencia de luz solar: Como ayudar a las madres a encontrar los hechos
Cynthia Good Mojab, MS, IBCLC, RLC
Hillsboro OR USA
Tomado de LEAVEN, volumen 39, número 4, agosto-septiembre 2003
Traducción gentileza de Cathy Urroz
Revisada por Monica Tesone
Recientemente, la Academia Americana de Pediatría (AAP) sacó un
reporte clínico, recomendando la suplementación de vitamina D a todos
los bebés amamantados en los Estados Unidos.1 En varios países, los
reportes de los medios de comunicación de la recomendación de la
Academia Americana de Pediatría han cuestionado la suficiencia de la
leche humana. El comunicado de prensa de la Liga de la Leche
Internacional, del 17 de abril del 2003, proporciona un breve resumen
del asunto y corrige algo de la información errónea comúnmente
diseminada por medios de comunicación populares.2 También hay otros
recursos disponibles para proporcionar información más detallada que
las madres necesitan para tomar decisiones informadas.
La deficiencia de luz solar no es un tema nuevo. La exposición
inadecuada a la luz solar, puede ocurrir siempre que no haya radiación
solar ultravioleta B (UVB) fácilmente disponible o entre poblaciones
cuyas creencias y conductas limitan la exposición de su piel al sol.
Sin importar donde vivan, las líderes de la Liga de la Leche pueden
ser consultadas para ayudar a madres lactantes a separar los mitos de
los hechos en este asunto complejo y controversial sobre la
deficiencia de luz solar y la lactancia materna.
Mito 1: "La vitamina D" es una vitamina
Hecho: La "Vitamina D" se clasificó incorrectamente como vitamina en
1922 durante la era del descubrimiento de los nutrientes traza.3 En
realidad es una hormona esteroide que produce el cuerpo después de que
la piel ha estado directamente expuesta a la radiación UVB del sol.
La exposición directa, casual de la piel a la luz solar es la manera
más común y biológicamente normal en la que los seres humanos obtienen
niveles suficientes de esta hormona. Ya que solo unos pocos alimentos
contienen niveles significativos, de manera natural de la vitamina D
(por Ej., aceites e hígados de algunos pescados), es raro que las
personas puedan obtener cantidades adecuadas de la misma solamente en
su dieta, sin requerir suplementación o fortificación de los
alimentos.4 Cuando no hay causas orgánicas subyacentes , como
prematurez (nacimiento antes de completar 37 semanas de gestación) o
enfermedad de hígado o riñón, la deficiencia de vitamina D en realidad
es deficiencia de luz solar.
Nota de la autora: El enfoque de este artículo es la deficiencia de
vitamina D ocasionada por exposición inadecuada a la luz solar entre
bebés amamantados sanos y nacidos a término. Mientras que la
deficiencia de vitamina D debido a causas orgánicas subyacentes no se
trata aquí, las líderes deben estar concientes de que la deficiencia
de luz solar no es la única causa de deficiencia de vitamina D y
raquitismo.
La hormona "Vitamina D" juega varios papeles en la salud humana.
Actúa como un mensajero químico en una amplia variedad de respuestas
biológicas.5 Es, tal vez, más conocida por su papel en mantener las
concentraciones apropiadas de calcio y fósforo en sangre y la
facilitación de la mineralización del hueso estimulando la absorción
de calcio y fósforo en el intestino delgado. En infantes y niños, la
deficiencia de vitamina D puede ocasionar raquitismo y enfermedad de
los huesos. Los síntomas de raquitismo incluyen fracturas y
deformidades de los huesos, debilidad muscular, retrasos en el
desarrollo, detención de crecimiento y desarrollo, estatura baja,
dificultades respiratorias, tetania (contracción repetida y prolongada
de los músculos ocasionada por bajos niveles de calcio en sangre), y
en raras ocasiones, ataque al corazón.6 Los estudios han mostrado
también que niveles más bajos de vitamina D en personas que viven en
latitudes más altas, se relacionan a la diabetes de tipo 1, varios
tipos de cáncer, así como otras enfermedades.4,7,8.
Mito 2: La leche humana es deficiente en vitamina D.
Hecho: La leche humana contiene menos de 200 a 400 Unidades
Internacionales (UI) por día, recomendación común para infantes de
menos de un año de edad.4 Dependiendo del método de medición y del
estado materno de vitamina D durante la lactancia, el rango de
vitamina D encontrado en la leche humana es de cinco a 136 UI por
litro. 9,10,11 Sin embargo, las fuentes naturales de vitamina D para
bebés amamantados se encuentran principalmente en las reservas que han
desarrollado antes de nacer (para recién nacidos) y la vitamina D que
producen cuando su piel es expuesta a la luz solar; la leche humana
contribuye una pequeña cantidad adicional de vitamina D.12,13 Ya que
los medios biológicamente normales de obtención de vitamina D
suficiente para humanos de todas las edades es a través de la
exposición al sol, y no de la dieta, la leche humana no debe ser
considerada como "deficiente" en vitamina D.4,12,13 Los sustitutos
artificiales de la leche humana (fórmulas infantiles) no contendrían
niveles adecuados de vitamina D para prevenir la deficiencia de
vitamina D y el raquitismo, si no fueran fortificadas con vitamina D.
Mito 3: Todos los bebés exclusivamente amamantados tienen riesgo de
tener deficiencia de vitamina D.
Hecho: La deficiencia de vitamina D ocurre porque hay muy poca
exposición a la luz solar, no por una deficiencia en la leche humana.
Los bebés sanos de término que son amamantados exclusivamente hasta
los seis meses con exposición adecuada a la luz solar no están en
riesgo de desarrollar deficiencia de vitamina D o raquitismo. Además,
a menos de que su madres hubieran tenido deficiencia de vitamina D
durante el embarazo, los bebés sanos, de término, nacen con un
abastecimiento de vitamina D que les durará durante dos meses en
ausencia de exposición al sol.13 En presencia de exposición adecuada
al sol, las reservas fetales durarán más y pueden aumentar. La
vitamina D que se produce por medio de exposición al sol, que no se
necesita de inmediato puede ser almacenada para su uso más adelante.14
Los factores de riesgo para deficiencia de vitamina D y raquitismo incluyen:
- deficiencia materna de vitamina D durante el embarazo 15, 16, 17
- confinamiento en lugares cerrados durante el día cuando hay luz
solar (por ej., debido a costumbres culturales, vecindarios inseguros, guarderías
con atención exclusivamente adentro)18
- vivir en latitudes más altas (por ej, virtualmente no se produce
nada de vitamina D por exposición al sol de noviembre a febrero en
Boston, USA [42°N] y de mediados de octubre a mediados de abril en
Edmonton, Canadá [52°N]19,20
- pigmentación de piel más oscura 21, 22, 23, 24
- vivir en áreas urbanas con edificios y/o contaminación que bloquean
la luz solar 19, 22, 23
- uso de protectores solares 4, 25, 26
- variaciones estacionales que resultan en menor radiación UVB (por
Ej., al inicio de la primavera y finales del invierno en el hemisferio
norte) 19,20
- cubrir todo o casi todo el cuerpo estando afuera (por Ej., debido a
clima frío, costumbre cultural, preocupación por el cáncer de piel)
21,22,23,24
- posición más alta de nacimiento (por Ej., el sexto hijo de una madre
tiene más riesgo de deficiencia de vitamina D que su primer hijo)24,27
- la sustitución de leche humana por alimentos que reducen la
absorción de calcio (por Ej., granos y algunas hojas verdes que
contienen filatos, oxalatos, tanatos y fosfatos; cereales que han
crecido en tierra con alto contenido de estroncio).17,28,29
- la sustitución de leche humana con alimentos bajos en calcio
17,22,23,27,30
- exposición al plomo (porque el plomo inhibe la síntesis de vitamina
D)31, 32
Al inicio del siglo 20, el raquitismo ocurría a niveles epidémicos en
las ciudades industrializadas de Europa del Norte y Norteamérica. Con
el uso de suplementos de vitamina D y la fortificación de la leche de
vaca, casi se eliminó el raquitismo en casi todas las naciones
desarrolladas hacia los años 60´s. Sin embargo, desde los 70´s, se ha
documentado raquitismo en infantes amamantados entre poblaciones en
riesgo en Europa del Norte, Norteamérica y países de la anterior Unión
Soviética.6 La prevalencia nacional de raquitismo en los Estados
Unidos no han sido rastreadas, de manera que nadie sabe actualmente la
proporción de infantes en Estados Unidos que desarrollan raquitismo.33
Sin embargo, reportes de casos y estudios descriptivos claramente
indican que el raquitismo todavía ocurre en los Estados Unidos. El
raquitismo permanece como un problema de salud mayor en algunos países
en desarrollo hoy en día.17,29,34,35. El raquitismo patente ocurre
con más frecuencia en niños de seis a 36 meses de edad que en infantes
de menos de seis meses de edad.6, 22,23,24. En recién nacidos de
término o prematuros, el desarrollo de deformidades de huesos que
sugieran raquitismo es muy raro.6 Muchos niños afectados de
raquitismo en la infancia temprana experimentan condiciones
socioeconómicas pobres y a veces muestran señales de malnutrición
general.3
Mito 4: Expertos alrededor del mundo concuerdan en que la
suplementación con vitamina D es la mejor manera de prevenir la
deficiencia de vitamina D en infantes exclusivamente amamantados.
Hecho: La suplementación con vitamina D en bebés amamantados es un
asunto complejo, global y controversial. Las recomendaciones para la
prevención de deficiencia de vitamina D varían de país en país, debido
a las diferentes incidencias de deficiencia de vitamina D, factores de
riesgo, prácticas culturales y recursos financieros.36 No hay un
consenso global sobre como prevenir la deficiencia de vitamina D o de
como descartar su presencia entre bebés amamantados o sus madres.26,27
En algunos países, las agencias de salud recomiendan la
suplementación para todos los bebés amamantados (suplementación
universal), como la AAP en los Estados Unidos (19.71°N), el Ministerio
de Bienestar Social (Socialstyrelses-SOS) en Suecia (55-69°N), y la
Sociedad Canadiense de Pediatría en Canadá (42-83°N).1,38,39 En otros
países, las agencias de salud recomiendan suplementar solamente a los
infantes en riesgo (suplementación condicional), como el Departamento
de Salud del Reino Unido (50-61°N) y el Consejo Nacional de Salud e
Investigación Médica (NHMRC) de Australia (11-44°S).40,41 El
Ministerio de Salud en Nueva Zelanda (33-53°S) recomienda suplementos
solo en caso de comprobarse la deficiencia de vitamina D.42 La NHMRC
en Australia, el Ministerio de Salud en Nueva Zelanda, la
Organización Mundial de la Salud (para infantes mayores de 12 meses,
niños ya adultos) y UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la
Niñez) todos recomiendan pequeñas dosis de exposición regular al sol
para prevenir la deficiencia de vitamina D y raquitismo.41,42,43,44.
Se ha demostrado que la suplementación con vitamina D es útil para
infantes con riesgo de deficiencia de vitamina D y se ha usado para
prevenir el raquitismo durante décadas en muchos países. No se conocen
riesgos con suplementación de dosis de 200 a 400 UI al día de vitamina
D por vía oral.36 Sin embargo, muchas preguntas aun no se han
investigado.36 Por ejemplo, nadie sabe si la suplementación con
vitamina D tiene efectos fisiológicos dañinos en bebés exclusivamente
amamantados sanos (por Ej., alteraciones dañinas al sistema digestivo
del infante, aumento en índices de alergia o infección; vómito y
aspiración cuando no es tolerado el suplemento) o si una recomendación
universal de suplementación de vitamina D afecta de manera adversa las
conductas o creencias en relación al amamantamiento (por Ej., aumento
en el uso de otros suplementos, introducción prematura de otros
alimentos, destete)
Dada la bien documentada importancia de la lactancia materna exclusiva
durante los primeros seis meses, se justifica la investigación sobre
efectos dañinos potenciales tanto fisiológicos como conductuales por
la suplementación con vitamina D. Otra cuestión que no se ha
investigado adecuadamente es: que medios de prevención de deficiencia
materna de vitamina D serían más efectivos en la reducción del riesgo
de deficiencia temprana de vitamina D en infantes? Por ejemplo, que
niveles de suplementación de vitamina D materna o exposición al sol
serían requeridos durante el embarazo para que los bebés nazcan con
reservas fetales óptimas de vitamina D? La toma de decisiones de
manera informada por parte de las madres requiere que éstas sepan que
estas preguntas aun no han sido contestadas.37
Tal vez encuentre o no suplementos de vitamina D sola donde vive la
madre. Por ejemplo, en los Estados Unidos, gotas de vitaminas que
contienen vitamina D que no requieren receta médica, también contienen
otras vitaminas innecesarias para bebés amamantados (por ej.,
vitaminas A, C y E). Sin embargo, suplementos de vitamina D sola sí
se pueden encontrar en Canadá. Los suplementos también podrían
contener glicerina, glycol propileno (derivado del petróleo),
conservadores, endulzantes y sabores naturales o artificiales. Las
fuentes de estos ingredientes en el suplemento pueden estar en la
etiqueta o no, lo cual puede ser preocupante para personas que
prefieren consumir alimentos y productos alimenticios que no son
derivados de animales o que están preparados de acuerdo a creencias
religiosas judaicas o islámicas. Es posible que los productores
puedan proporcionar información sobre los ingredientes de los
suplementos si se les solicita. Las madres pueden consultar con sus
proveedores de cuidados de salud respecto de los tipos de suplementos
disponibles en su localidad.
Mito 5: Se requiere de una gran exposición al sol para evitar la
deficiencia de vitamina D.
Hecho: La AAP recomienda que no se exponga directamente al sol a bebés
de menos de seis meses, así como la Organización Mundial de la Salud
para infantes menores de 12 meses de edad.44,45 La exposición crónica
y excesiva al sol ha demostrado estar fuertemente asociada a un
marcado aumento en la incidencia de cáncer de piel en poblaciones de
piel blanca alrededor del mundo, así como con el desarrollo de
cataratas independientemente de la pigmentación de la piel.46 Sin
embargo, la piel tiene una capacidad tremenda para producir vitamina
D. La exposición del cuerpo adulto entero a la cantidad más pequeña de
radiación UVB que produce un enrojecimiento transitorio, casi
imperceptible de la piel, es similar a tomar 10,000 a 25,000 UI de
vitamina D oralmente.19,47 Por lo tanto, se pueden desarrollar
niveles suficientes de vitamina D a partir de una exposición parcial
del cuerpo a pequeñas cantidades de luz solar mucho antes de que
ocurra una quemadura de sol.37 Desde este escrito, no ha habido
investigación que examine la relación entre el riesgo de cáncer y una
vida entera de exposición a niveles mínimos de sol, suficiente para
producir niveles adecuados de vitamina D. Así que actualmente no hay
evidencia de que estos niveles mínimos aumenten el riesgo de cáncer de
piel.37 La investigación ha demostrado que los niños pueden almacenar
varios meses de vitamina D cuando se exponen solo a unas cuantas horas
a luz solar del verano.8, 18, 48 También, la investigación ha
demostrado que bebés caucásicos exclusivamente amamantados menores de
seis meses de edad (39° N; Cincinnati, Ohio, US) mantienen su estado
de vitamina D adecuado cuando se exponen a la luz del sol durante 30
minutos a la semana (usando solo pañal) o dos horas a la semana
(completamente vestidos sin sombrero)18. La exposición a la luz solar
requerida por infantes de pigmentación de piel oscura no se ha
investigado de manera adecuada.18 En adultos, los estudios de la
influencia de la pigmentación de la piel en la habilidad del cuerpo de
producir vitamina D han mostrado resultados conflictivos.49, 50 Pero
cuando ocurrieron episodios de exposición a rayos UVB de manera
periódica durante un tiempo (en otras palabras, dos veces a la semana
durante seis semanas), tanto los adultos de piel clara como los de
piel oscura mostraron ser igualmente capaces de reproducir vitamina
D.47
Muchas agencies internacionales recomiendan pequeñas cantidades de
radiación UVB como benéficas para la prevención de la deficiencia de
vitamina D, incluyendo El Fondo de Naciones Unidas para la Niñez
(UNICEF), la Organización Mundial de la Salud (OMS), La Asociación
Metereológica Mundial, El Programa Ambiental de las Naciones Unidas y
la Comisión Internacional para la Protección de la Radiación
No-Ionizante.46. UNICEF declara que los casos de deficiencia de
vitamina D que ocurren fuera de las regiones templadas con débil luz
solar son el resultado de sobreprotección al sol y que, "La mejor
prevención es el cambio de estos hábitos, y los profesionales de la
salud deben insistir en la necesidad de asolearse".43 De acuerdo con
la Organización Mundial de la Salud:
Algo de radiación UV
es esencial para el cuerpo ya que estimula la
producción de vitamina D... ¡No cabe duda de que un poco de sol es
bueno para ti! Pero de cinco a quince minutos de exposición casual de
sol en manos, cara y brazos dos o tres veces a la semana durante los
meses de verano es suficiente para mantener altos tus niveles de
vitamina D. Cuanto más cerca te encuentres del ecuador, donde los
niveles de UV son más altos, aun periodos más cortos de exposición son
suficientes.44
La cantidad de radiación UVB disponible en la luz del sol varía con
muchos factores, como la latitud, altitud, temporada, clima, hora del
día, contaminación del aire, reflectividad de superficies del suelo y
cantidad de sombra. Hay más radiación UVB disponible más cerca del
ecuador (latitud menor), a alturas más altas, en el verano, en cielos
más despejados, tarde por la mañana y temprano por la tarde, en áreas
menos contaminadas, por superficies más reflectoras (nieve, arena), y
en áreas abiertas; hay menos UVB disponible más lejos del ecuador
(latitud más alta), altitudes más bajas, en invierno, por cielos muy
nublados, temprano en la mañana, al atardecer y en la noche temprano,
en áreas más contaminadas, en superficies con menos reflexión (tierra,
pasto) y en lugares con sombra. Según la Organización Mundial de la
Salud:
- Más del 90% de rayos UV puede penetrar las nubes
- Los rayos UV del sol son más fuertes entre las 10 am y las 4 pm
(hasta 50% de la radiación UV se emite entre las 11 am y 2 pm)
- Los rayos UV aumentan al aumentar la altitud (cuatro porciento a
intervalos ascendentes de 300 metros).
- el pasto, la tierra y el agua reflejan menos del 10% de radiación UV
- la nieve fresca refleja hasta un 80% de rayos UV que ocasionan quemaduras
- la sombra proporciona hasta un 50% de UV ambiental
- la arena refleja hasta un 25% de rayos UV
- la espuma de mar refleja aproximadamente un 25% de rayos UV
- el 95% de rayos UV penetran el agua y el 40% de rayos UV penetran
hasta 50 cm. de profundidad en el agua.44,51,52
El cristal de ventanas, el Plexiglas (Dupont Chemical Company,
Memphis, Tennessee, USA) y casi todos los otros plásticos absorben de
manera eficiente la radiación UVB, previniendo que el cuerpo produzca
vitamina D a partir de la luz solar que atraviesa estos materiales.53
Las variaciones ambientales en la disponibilidad de radiación UVB, las
variaciones en cáncer de piel basadas en la pigmentación de la piel
(esto es, el riesgo de cáncer de piel disminuye con pigmentación más
oscura de la piel.51), así como las creencias y conductas
relacionadas con la exposición al sol, influyen sobre las
recomendaciones para la suplementación de vitamina D y exposición al
sol proporcionadas por agencias de salud alrededor del mundo. También
influyen sobre las decisiones de las madres sobre si deben depender
solo de pequeñas cantidades de exposición al sol para cubrir las
necesidades de vitamina D de sus bebés exclusivamente amamantados o
darles suplementos orales de vitamina D.
Como ayudar a las madres a tomar decisiones informadas
Las madres y sus proveedores de cuidados de salud pueden contactar a
líderes con preguntas y conceptos erróneos sobre la deficiencia de luz
solar, la vitamina D y el amamantamiento. Se puede encontrar más
información en una variedad de recursos -impresos o vía Internet (ver
cuadro de recursos). La líderes que no tienen acceso a Internet tal
vez puedan obtener la información que necesitan de un bibliotecario en
la biblioteca pública de su localidad y/o de su Líder a cargo del
Enlace Profesional. Como con todos los otros temas relacionados a la
lactancia materna, las lideres de La Liga de la Leche no pueden hacer
recomendaciones a las madres sobre lo que deben hacer. Sin embargo,
si pueden:
- Explicar que la suplementación oral con la hormona "vitamina D" ha
probado ser útil para aquellos infantes en riesgo de tener deficiencia
de vitamina D.
- Proporcionar información sobre los factores de riesgo para el
desarrollo de deficiencia de vitamina D
- Informar a las madres sobre las investigaciones disponibles y
clarificar que algunas preguntas aun no han sido investigadas.
- compartir las recomendaciones locales y globales relacionadas con
la suplementación de vitamina D, así como sobre la exposición al sol, y
- Alentar a las madres a consultar con sus proveedores de cuidados de
salud.
Cada madre debe sopesar para su hijo en particular el balance entre
varios riesgos: el riesgo de deficiencia de vitamina D, el riesgo de
cáncer de piel y el riesgo desconocido pero potencial de consecuencias
adversas de salud debido a la suplementación con vitamina D. Algunas
madres escogerán darles suplementos de vitamina D a sus hijos. Otras
escogerán depender de la exposición regular en pequeñas cantidades de
luz solar. Aun otras preferirán emplear evaluaciones médicas, (por
ej., medición de niveles de vitamina D en sangre de su bebé) antes de
tomar una decisión. Lo que satisface las necesidades de un bebé
amamantado, tal vez no satisfaga las necesidades de otro. Las líderes
pueden jugar un papel importante en ayudar a las madres a encontrar la
información que necesitan para tomar decisiones informadas que tomen
en cuenta las circunstancias individuales de su bebé amamantado.
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Recursos:
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Good Mojab, C. Deficiencia de Luz Solar: Una revisión de la
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La Leche League International. Deficiencia de Luz Solar, "Vitamina D,"
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Mohrbacher, N. and Stock, J. El Libro de Respuestas de Lactancia
Materna Schaumburg, IL: La Leche League International 2003; 605-607.
Los mitos y hechos de este artículo fueron adaptados con permiso de
"Deficiencia de Luz Solar: Una Revisión de la Literatura", por Cynthia
Good Mojab, impreso originalmente en la edición de Marzo-Abril del
2003 de la revista Mothering. Ese artículo se puede encontrar en:
www.mothering.com/articles/new_baby/breastfeeding/sunlight-deficiency.html
Cynthia Good Mojab, con Maestría en Psicología Clínica, es IBCLC
(Consultora en Lactancia Materna certificada por el Consejo
Internacional de Examinadores en Lactancia Materna -IBLCE-), ha sido
líder de LLL durante más de cinco años y trabaja como Investigadora
Asociada en el Departamento de Publicaciones de Liga de la Leche
Internacional. Es miembro del panel: Pregunte a los Expertos del
sitio de Internet de la revista Mothering, contestando preguntas sobre
la lactancia materna. También es investigadora independiente, autora,
y educadora en áreas de psicología, cultura y familia, en particular
en relación a la lactancia materna. A muchas de sus publicaciones se
pueden acceder desde su sitio de Internet (http://home.comcast.net/~ammawell), el cual proporciona información
sobre lactancia materna y maternidad/paternidad -incluyendo aun más
recursos sobre la vitamina D. Vive en Oregon, EU., con su esposo y su
hija de seis años.
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