Articoli
dalle nostre riviste per consulenti ed operatori
Allattamento e ingorgo
(Breastfeeding and engorgement)
di Marsha Walker, RN, IBCLC
da BREASTFEEDING ABSTRACTS Novembre 2000 http://www.lalecheleague.org/ba/Nov00.html
traduzione pubblicato in "L'allattamento moderno" n 33, febbraio
2002
L'ingorgo è un aspetto
ben noto ma poco studiato della lattazione. Il dizionario medico definisce
l'ingorgo come congestione, distensione con edema. La letteratura sulla
lattazione si riferisce all'ingorgo come ad una condizione della mammella
durante le prime due settimane dopo il parto, caratterizzata da un doloroso
aumento di volume dei seni associato con un improvviso incremento nel
volume del latte, congestione linfatica e vascolare ed edema interstiziale.
La montata lattea è
un processo normale e fisiologico con una progressione di eventi, non
il risultato di un trauma o una ferita dei tessuti.
Quando però la produzione
del latte aumenta velocemente, il volume del latte nel seno può
superare la capacità degli alveoli di immagazzinarlo. Se latte
non viene rimosso, la sovradistensione degli alveoli può costringere
le cellule secretorie del latte ad appiattirsi ed allungarsi, a volte
fino alla rottura. La distensione può portare a un'occlusione
parziale o completa della circolazione sanguigna capillare intorno alle
cellule alveolari, diminuendo ulteriormente l'attività cellulare
(1). I vasi sanguigni congestionati perdono fluidi che vanno nello spazio
dei tessuti circostanti, contribuendo in questo modo all'edema. La pressione
e la congestione ostruiscono il drenaggio linfatico dei seni, causando
la stagnazione del sistema che elimina tossine, batteri e pezzi consumati
di cellule dal seno, predisponendo quindi il seno alla mastite (sia
infiammatoria sia infettiva). In aggiunta, una proteina chiamata FIL
("feedback inhibitor of lactation", inibitore retroattivo
della lattazione) si accumula nella ghiandola mammaria durante la stasi
del latte diminuendo ulteriormente la produzione2. L'accumulo del latte
e l'ingorgo che risulta sono i principali fattori scatenati per l'apoptosi,
o morte programmata delle cellule, che causano l'involuzione della ghiandola
secretoria della mammella, il riassorbimento del latte, il collasso
delle strutture alveolari, e la cessazione della produzione (3). Descrizioni
dell'estrazione di latte eccezionalmente denso o filamentoso da un seno
ingorgato possono essere un segno clinico di una possibile involuzione
ghiandolare(4). Questo potrebbe spiegare l'addensamento del latte (a)
(densità aumentata o fluidità diminuita) come risultato
secondario al riassorbimento di fluido e un accumulo di cellule adipose
nella ghiandola (5).
L'ingorgo può anche
essere classificato in base alla zona coinvolta: soltanto l'areola,
soltanto il corpo del seno, o entrambi. L'ingorgo areolare comprende
l'osservazione clinica di un'areola gonfia con la pelle tesa e lucida,
il che probabilmente implica seni lattiferi troppo pieni. Un'areola
gonfia è considerata come edema dei tessuti, causato dalle grandi
quantità di liquidi che alcune madri ricevono per via endovenosa
durante il travaglio.
Un certo grado di ingorgo
mammario (b) è normale. Un turgore minimo o assente durante la
prima settimana post-partum è stato associato con una produzione
insufficiente del latte, (6,7) l'uso precoce di integrazioni, e una
più alta percentuale di declino dell'allattamento nelle prime
settimane(8). Donne con seni con un grado lieve o moderato di ipoplasticità,
con uno spazio intra-mammario largo (più di due centimetri e
mezzo) e una forma tubolare sono particolarmente a rischio di produrre
meno del 50% del latte necessario per la prima settimana (9).
Di maggiore preoccupazione
per noi è un ingorgo moderato o grave. Diversi metodi per la
misurazione dell'ingorgo sono stati descritti nella letteratura scientifica
e comprendono: misurazione del cambiamento del giro petto6, termografia(10),
l'uso di un rilevatore di pressione per misurare la tensione della pelle(11,12,13,14)
e l'autovalutazione delle madri (6,15,16). Frequenze di ingorgo che
vanno dal 20 al 85% sono state riportate nella letteratura in base a
numerose definizioni e sono solitamente limitate ai primi giorni post-partum.
In questi studi l'ingorgo viene descritto come un processo che arriva
ai massimi valori fra il 3° e il 6°giorno, e che diminuisce
in seguito. Tuttavia, dati provenienti da due tesi "masters"
inedite suggeriscono che le donne in verità hanno più
di un picco d'ingorgo 17 e che l'ingorgo potrebbe durare fino a dieci
giorni o anche di più (13). Quattro tipi di ingorgo sono stati
descritti: un'unica esperienza di seni duri e sensibili seguito da una
risoluzione dei sintomi; picchi multipli di ingorgo seguito dalla risoluzione;
ingorgo intenso e doloroso che dura fino a (14) giorni; cambiamenti
minimi al seno. Questi diversi tipi dimostrano che l'esperienza dell'ingorgo
non è uguale per tutte le madri (8).
Prevedere il rischio del
tipo e percorso di ingorgo per una certa madre potrebbe non essere possibile,
però potrebbe essere utile applicare alcuni principi generali
per anticipare situazioni che predispongono a un rischio maggiore. I
seguenti fattori potrebbero collocare una madre in una categoria di
rischio maggiore di ingorgo:
- Incapacità di
prevenire o risolvere stasi del latte,
conseguente a un drenaggio infrequente o insufficiente dei seni. Maggiore
è il numero cumulativo di minuti di suzione durante i primi
giorni postpartum, minore è il dolore dell'ingorgo descritto
dalle madri (15,18).
- Piccole dimensioni
del seno (ad
eccezione di seni ipoplastici e tubolari).Mentre le dimensioni ridotte
del seno non limitano la produzione del latte, questo può avere
un'influenza sulla capacità di immagazzinamento e i ritmi di
allattamento. Le donne con seni piccoli potrebbero aver bisogno di
dare un numero maggiore di poppate nelle 24 ore (c) in confronto con
le donne con una maggiore capacità di immagazzinamento (19).
Robson (20) ha osservato che le donne che avevano avuto problemi d'ingorgo
portavano più frequentemente reggiseni con una misura di coppa
minore (34%) rispetto a quelle che non avevano avuto ingorghi (12,
5%)
- Esperienza precedente
di allattamento (la
parità in sé, però, non influisce sull'ingorgo).
Le donne che allattano per la seconda volta hanno livelli maggiori
di ingorgo, che appare più precocemente e si risolve in modo
più veloce in confronto alle madri che allattano per la prima
volta. L'ingorgo del seno per donne multipare che allattavano per
la prima volta è simile a quello delle donne primipare che
allattano. Robson (20) ha trovato che le donne nel gruppo non ingorgato
avevano più probabilità di non aver mai avuto l'esperienza
dell'ingorgo in seguito ai precedenti parti, in confronto alle donne
del gruppo con ingorghi. Mc Lachlan et al hanno scoperto che, nel
70% dei casi, le donne multipare con ingorghi nell'allattamento corrente
avevano avuto un'esperienza di ingorgo anche con i loro figli precedenti
(21).
- Donne con un'alta velocità
di sintesi del latte - iperlattazione
- (22) o che producono grandi quantità di latte, come nel caso
di madri di gemelli, possono sperimentare un aumento di stasi del
latte se i bambini consumano meno latte, se meno latte viene estratto,
o in qualunque caso in cui il volume del latte prodotto supera in
modo significativo il volume estratto/rimosso.
- Contatto madre-bambino
limitato nei primi giorni.
Sciau (23) ha dimostrato che l'ingorgo è significativamente
minore al terzo giorno per le madri che hanno avuto un contatto pelle-a-pelle
con i loro bambini nati a termine, in confronto ai bambini tenuti
nei nidi come da prassi.
Negli anni sono state applicate
numerose strategie preventive, fra cui: limitazione di fluidi, spremitura
prenatale del colostro, massaggio prenatale del seno,, massaggio post-natale
del seno, fasciatura dei seni o portare un reggiseno stretto (d). Le
donne hanno meno ingorghi quando le poppate sono precoci e frequenti
(6), a richiesta (24), con tempi di suzione non limitati (26). Uno studio
(15) ha mostrato che le poppate libere e frequenti erano la causa dell'aumento
dell'ingorgo, [ma questo] probabilmente perché le poppate abbreviate
(anche solo di due minuti) non hanno permesso un drenaggio dei seni
sufficiente per prevenire l'accumulo del latte.
Una tecnica chiamata "massaggio
alternato dei seni" (e) si è dimostrata efficace per ridurre
significativamente l'incidenza e la gravità dell'ingorgo, ed
ha parallelamente provocato un aumento nel consumo di latte, contenuto
di grassi nel latte e incremento di peso del neonato (27,28,29). Il
massaggio alternato richiede un massaggio e compressione del seno quando
il bambino fa una pausa tra due periodi di suzione. Il massaggio si
alterna con la suzione del bambino, e viene continuato per tutta la
poppata su entrambi i seni.
Esiste una vasta gamma di
trattamenti per l'ingorgo, sia nella letteratura popolare sia in quella
scientifica, per esempio l'uso di impacchi caldi, docce calde, mettere
a bagno i seni in una bacinella di acqua calda, compresse fredde dopo
le poppate, impacchi freddi prima delle poppate, impacchi di ghiaccio,
buste di verdure congelate, un insieme di terapia sia calda che fredda,
ossitocina, enzimi proteolitici, stilbesterolo, fasciatura dei seni,
spremitura manuale, spremitura meccanica, nessuna spremitura, massaggio
linfatico del seno, ultrasuoni, poppate frequenti, massaggio alternato,
foglie di cavolo fredde o a temperatura ambiente, ed estratto di foglie
di cavolo.(f)
- le applicazioni calde
- nella forma di compresse, docce o immersioni calde - sono state
poco studiate, e solitamente si tratta più di una misura di
conforto per attivare il riflesso d'emissione del latte che di una
terapia per l'edema. Alcune madri si lamentano che il caldo peggiora
l'ingorgo, causa un aumento delle pulsazioni del sangue e aumenta
la sensazione di pienezza (20).
- ¨la terapia fredda,
compreso l'uso di applicazioni fredde sotto forma di impacchi di ghiaccio,
gel, buste di verdure congelate, asciugamani bagnati congelati, ecc.
è stata studiata sotto diverse condizioni. L'applicazione del
freddo scatena un ciclo di vasocostrizione durante i primi 9-16 minuti,
durante i quali il flusso del sangue viene ridotto, l'edema locale
diminuisce, e il drenaggio linfatico viene potenziato (30). Questo
viene seguito da una fase di vasodilatazione dei tessuti profondi
che dura da quattro a sei minuti e che previene lesioni termiche (31).
Robson (20) ritiene che un'applicazione di freddo per 20 minuti avrebbe
un effetto minimo di vasocostrizione nei tessuti più profondi
del seno, e che il drenaggio venoso e linfatico aumenterebbe nei tessuti
più profondi a causa a della circolazione accelerata da e per
i tessuti superficiali. Sandberg 32 riferisce che in seguito all'applicazione
di impacchi freddi per 20 minuti prima di ogni poppate con un piccolo
gruppo di donne, le madri hanno riferito maggior conforto in confronto
alle applicazioni di calore, una diminuzione nel giro petto e nessun
effetto negativo sull'emissione del latte né sul trasferimento
del latte.
- La terapia termica (continua)
con ultrasuoni: non è stato dimostrato nessun miglioramento
del dolore o dell'edema (21).
- La terapia con drenaggio
linfatico del seno è una specie di massaggio dolce dei canali
di scarico linfatici nel seno. Si ritiene che il drenaggio linfatico
possa migliorare il movimento del fluido stagnante, ridurre l'edema
e il migliorare il funzionamento delle cellule (33,34). Wilson-Clay
(35) riferisce che c'è stato un sollievo del disagio e un miglior
rendimento del latte con la spremitura dopo una terapia di drenaggio
linfatico manuale in tre donne con ingorgo grave e senza sollievo.
- ¨Foglie fredde di
cavolo. Rosier (36) ha descritto, in modo aneddotico, che l'uso di
foglie fredde di cavolo, applicate a seni ingorgati e cambiate ogni
due ore, ha avuto un effetto rapido sulla riduzione dell'edema e sull'aumento
del flusso del latte in un piccolo campione di donne. Nikodem et al.
(37) hanno dimostrato un andamento non significativo nella riduzione
dell'ingorgo nelle madri che usavano foglie di cavolo. Roberts (38)
ha confrontato foglie di cavolo fredde e impacchi di gel e ha trovato
una riduzione simile e significativa nel dolore con entrambi metodi,
con due terzi delle madri che preferivano il cavolo, perché
aveva un effetto più forte ed immediato. Roberts et al (39)
hanno studiato l'uso di una crema con estratto del cavolo applicata
ai seni, che non ha avuto un effetto diverso dalla crema placebo.
- ¨Spremitura del latte.
Non c'è giustificazione per astenersi dallo spremere il latte
con la motivazione che la madre "semplicemente farà ancora
più latte". La spremitura - manuale o con tiralatte, fino
a quando si sente sollievo - riduce l'accumulo del FIL, diminuisce
lo stress meccanico sugli alveoli prevenendo il processo di morte
delle cellule, previene cambiamenti nella circolazione del sangue,
allevia l'impedimento al drenaggio di linfa e fluidi, diminuisce il
rischio di mastite e compromissione nella produzione del latte e dà
sollievo alla madre. Non si sa a quale grado di ingorgo o durata di
stasi del latte si verifichi una situazione da cui la produzione di
latte non può più riprendersi. La produzione del latte
negli alveoli che non subiscono ingorgo continua in modo normale.
Il seno è in grado di compensare fino a un certo punto . Ricerche
future ci aiuterebbero a definire ulteriormente questo fattore.
Marsha Walker RN, IBCLC,
è direttore esecutivo del National Alliance for Breastfeeding
Advocacy NABA (Alleanza Nazionale per il sostegno all'allattamento).
È proprietaria di Lactation Associates in Weston, MA, USA ed
è ex-presidente dell'International Lactation Consultants Association
ILCA (Associazione Internazionale di Consulenti Professionali in Allattamento)
Traduzione di Shera Lyn
Parpia Khan
Revisione di Antonella Sagone
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a vedi Di Sandro, "Mastite
e latte coagulato", L'Allattamento Moderno, n.22, 1999
b In occasione della montata lattea, NdR
c NdR: v. Lisa Marasco, "Allattamento a richiesta - saggezza e
scienza", L'Allattamento Moderno, n.25, 1999
d NdR: Non ci sono prove dell'efficacia di tali metodi
e NdR: v. J.Newman, "La spremitura del seno", L'Allattamento
Moderno, n.22, 1999
f NdR: per quanto riguarda l'ossitocina, questa è utile solo
a stimolare il riflesso d'emissione del latte ma è inutile senza
la rimozione del latte dal seno, che rimane il provvedimento più
importante in caso di ingorgo. Gli enzimi proteolitici e lo stilbesterolo
sono degli antiinfiammatori; la fasciatura dei seni è un metodo
che non risolve il problema e può creare dei traumi
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da jlm.
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