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Ipoglicemia nel neonato allattato al seno
(Hypoglycemia in the Breastfeeding Newborn)
di Betty Crase, Direttore,
Centro per informazioni sull'allattamento, LLL International.
da Breastfeeding Abstracts, novembre 1995
La definizione di ipoglicemia
(ovvero un basso tasso di zuccheri nel sangue) durante il periodo neonatale
è un esempio emblematico della dicotomia che esiste fra le opinioni
e la pratica degli operatori sanitari da un lato, e le informazioni
presentate nella letteratura scientifica dall'altro.
Koh (1988) ha confrontato
le definizioni di ipoglicemia in 36 testi di pediatria con le opinioni
di 178 neonatologi nel Regno Unito. Ha trovato larghe variazioni e nessuna
definizione coerente riguardo al limite inferiore alla norma per le
concentrazioni di glucosio circolanti nel sangue. Hawdon (1992) ha preso
in esame la bibliografia e ha rilevato che la variazione dei tassi di
ipoglicemia era stata correlata con variabili, come l'età gestazionale
o l'orario di rilevamento delle concentrazioni, che non erano uniformi.
In alcuni studi, non era stata identificata la popolazione neonatale,
ed erano stati raggruppati insieme tutti i bambini senza prendere in
considerazione il metodo di allattamento, l'età gestazionale, il peso,
ecc.
Nel comparare i diversi studi,
si vede che la valutazione dei livelli ematici di glucosio viene anche
fuorviata da parecchi altri fattori ben noti: 1) somministrazione endovenosa
di glucosio a madri in travaglio; 2) differenze fisiologiche nei bambini
presi in esame, comprese le variabili dell'età gestazionale e del peso
corporeo; 3) uso di campioni di sangue intero ovvero di siero o plasma
(in quest'ultimo i livelli di glucosio sono più elevati del 12-15% a
causa di un maggiore contenuto di acqua); 4) la precisione dei metodi
analitici (Destrostix contro reagenti di laboratorio più sensibili);
5) lo status nutrizionale (a digiuno, orari dei pasti per bocca, somministrazione
di acqua glucosata e/o latte artificiale invece che latte materno).
Un nuovo possibile fattore di confusione, che ha ancora bisogno di essere
indagato sistematicamente, è l'influenza dell'anestesia epidurale, impiegata
durante il parto, sullo sviluppo dell'ipoglicemia neonatale (Cole 1994).
Classicamente l'ipoglicemia
è stata definita, da studi condotti negli anni '60, come la presenza
nel sangue intero di due valori consecutivi di glucosio al di sotto
di 30 mg/dl (1.6 mmol/L) nel neonato maturo a termine, e al di sotto
dei 20 mg/dl (1.1 mmol/L) nel neonato di basso peso (Pagliara 1973).
Questi valori di riferimento sono stati messi in discussione alla luce
delle perplessità sollevate dalla pratica storica di ritardare la prima
poppata dopo la nascita, e del riemergere dell'allattamento materno
come metodo elettivo di alimentazione.
Wang (1994), indagando sui
livelli di glucosio nel sangue nei neonati normali allattati esclusivamente
al seno a richiesta durante le prime 48 ore dopo il parto, ha trovato
valori medi fra 48.24 e 55.08 mg/dl (2.68 a 3.06 mmol/L). Studi sui
neonati prematuri allattati al seno subito dopo la nascita hanno dimostrato
che la concentrazione media più bassa di glucosio nel plasma, di valore
54 mg/dl (3.0 mmol/L) si verificava a 36 ore dopo il parto (Rudolph
1982); pertanto il valore di riferimento inferiore a 20 mg/dl (1.1 mmol/L)
nei neonati di basso peso potrebbe non rappresentare una normale concentrazione
di glucosio.
Smallpeice (1964) fa notare
che nei neonati i grassi contenuti nel latte materno causano un aumento
di glucosio nel sangue. Egli ritiene che l'aumento sintomatico dell'ipoglicemia
neonatale sia in gran parte dovuto al ritardo ed all'inadeguatezza dell'alimentazione,
e che il latte materno non diluito deve essere l'alimento d'elezione,
particolarmente per i neonati pretermine. Vale la pena confrontare la
soluzione glucosata (avente il 5% di glucosio (20 kcal/dl) e nessun
contenuto di lipidi o proteine), che viene utilizzata spesso come alimento
sostitutivo, al colostro umano, che invece contiene il 6.4% di lattosio,
il 3% di lipidi e il 2-3 % di proteine, per un contenuto calorico di
55 kcal/dl.
La ricerca ci dimostra anche
che il neonato normale e sano possiede altre riserve caloriche, adeguate
a sostenere un breve periodo di digiuno, e appare capace di mobilizzare
queste riserve come fonti d'energia (Hawdon, 1992). Il neonato pretermine,
in ogni caso, potrebbe avere dei limiti rispetto alle scorte d'energia
ed alla capacità di mobilizzarle.
Uno studio di Skov (1992)
suggerisce che i neonati pretermine mostrano un aumentato flusso di
sangue al cervello, grazie al reclutamento, durante i periodi di limitata
disponibilità di zuccheri, di capillari cerebrali aggiuntivi. Questo
rende il neonato pretermine capace di mantenere il trasporto di glucosio,
e lo aiuta ad evitare problemi al sistema nervoso centrale.
Accanto alla controversia
riguardante la definizione di ipoglicemia neonatale, anche sulle scelte
terapeutiche esistono opinioni diverse: la terapia per l'ipoglicemia
va prescritta sulla base di una specifica concentrazione di glucosio
nel sangue, o dovrebbe essere praticata solo quando l'ipoglicemia è
sintomatica?
Alcuni ritengono che l'ipoglicemia
transitoria ed asintomatica, anche a basse concentrazioni di glucosio
nel sangue, non ponga rischi troppo elevati. Per esempio, Gentz (1969)
ha praticato con successo terapie su neonati asintomatici (tranne per
l'agitazione) con livelli di glucosio inferiori a 20 mg/dl (1.1 mmol/L),
utilizzando solo il latte materno. Questi bambini erano del tutto nella
norma quando sono stati sottoposti ad esami neurologici alcuni anni
dopo.
Hawdon (1992) definisce ipoglicemia
neonatale una concentrazione inferiore a 46.8 mg/dl (2.6 mmol/L), ma
non consiglia la terapia endovenosa con glucosio per tutti i neonati
a termine asintomatici che siano al di sotto di questi livelli. Risulta
evidente che quando i neonati sono sani e con un peso corporeo appropriato
all'età gestazionale, per il metabolismo cerebrale vengono utilizzate
altre fonti d'energia corporea.
Per tutti i neonati a termine,
nello studio di Hawdon, il fattore con maggior influenza sul valore
del glucosio nel sangue è stato l'intervallo fra le poppate, con il
raggiungimento dei valori più bassi quando gli intervalli erano prolungati.
Intervalli fino a otto ore fra le poppate però non erano collegati a
concentrazioni eccessivamente basse di glucosio nel sangue. Fra i neonati
con i livelli più bassi di glucosio nel sangue, quelli allattati al
seno hanno dimostrato di avere un efficace meccanismo di compensazione.
Neonati malati, piccoli per
età gestazionale o che hanno ipoglicemia sintomatica persistente dovrebbero
essere individuati e trattati. I neonati pretemine appaiono meno capaci
di contro-regolazione rispetto ai neonati a termine, e quindi l'ipoglicemia
dovrebbe essere evitata. Risulta evidente che l'alimentazione dei neonati
pretermine sollecita immediatamente l'adattamento del metabolismo postnatale,
il che fornisce una giustificazione per l'alimentazione lattea precoce
di questi neonati. (Hawdon 1992).
Finché non sono disponibili
altre informazioni sui neonati alimentati con latte materno subito dopo
il parto, la ricerca suggerisce di mantenere la concentrazione di glucosio
nel siero/plasma a circa 40mg/dl (2,2 mmol/L) o quella nel sangue intero
a circa 35 mg/dl (1,9 mmol/L) in tutti i neonati. Alcuni medici tollerano,
in assenza di sintomi, livelli inferiori a 30 mg/dl (1.6 mmol/L) per
i bambini nati a termine e di maturità appropriata all'età gestazionale.
Nel frattempo, continua a crescere il numero delle ricerche che sostengono
l'opportunità di fornire immediate e frequenti poppate di colostro o
latte umano a tutti i neonati, a prescindere dall'età gestazionale o
dal peso del bambino; questa scelta si basa sulle proprietà nutritive
ed immunologiche superiori del latte materno, nonché sulla sua capacità
di evitare l'ipoglicemia e stabilizzare il livello degli zuccheri nel
sangue.
BIBLIOGRAFIA:
Cole, M.D. et al. Hypoglycemia
in normal neonates appropriate for gestational age. J Perinatol 1994;
14 (2): 118-20.
Gentz, J. et al. On the
diagnosis of symptomatic neonatal hypoglycemia. Acta Paediatr Scand.
1969; 58: 449-59
Hawdon, J.M. et al. Patterns
of metabolic adaptation for preterm and term infants in the first neonatal
week. Arch Dis Child 1992; 67: 357-65.
Koh, T.H.H.G. et al. Neonatal
hypoglycaemia -the controversy regarding definition. Arch Dis Child
1988; 1386-88.
Pagliara, A.S. et al. Hypoglycemia
in infancy and childhood. Part 1. J Pediatr 1973; 82 (3): 365-79
Rudolph, A.M. et al. Hypoglycemia
pp.283-88 in Pediatrics, 17th ed. Norwalk, Connecticut: Appleton - Century
- Crofts,1982.
Skov,L. et al. Capillary
recruitment for preservation of cerebral glucose influx in hypoglycemic,
preterm newborns: evidence for a glucose sensor? Pediatrics 1992; 90:
193-95.
Smallpeice, V. et al. Immediate
feeding of premature infants with undiluted breastmilk. Lancet 1964;
2: 1349-52.
Wang, Y.S. et al. Preliminary
study on the blood glucose level in the exclusively breastfed newborn.
J Trop Pediatr 1994; 40:187-88.
(tradotto da Shera Lyn Parpia Khan)
L'ultimo aggiornamento è stato fatto il
01/01/07
da jlm.
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