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Anestesia
epidurale e allattamento al seno
(Epidural anesthesia and breastfeeding)
Jan Riordan, RN, EdD, IBCLC,
FAAN
da: Breastfeeding Abstracts, novembre 1999 http://www.lalecheleague.org/ba/Nov99.html
traduzione pubblicato in "L'allattamento moderno" n. 34 maggio
2002
La promozione dell'analgesia
epidurale per il dolore del travaglio è un argomento controverso
che può essere visto o come una congiura che insidia il parto
naturale, oppure come un'affermazione del diritto inalienabile di una
donna di alleviare il dolore del travaglio. Qualunque sia il punto di
vista, molti osservatori concordano che la percentuale di epidurale
è alta. In molti centri medici, specialmente quelli con medici
ostetrici interni e con un servizio di anestesia ostetrica, l'analgesia
epidurale viene usata nell'80/90 % dei travagli (7, 28). Nonostante
il fatto che molte donne americane ricevano analgesia epidurale per
il travaglio, e molte inizino ad allattare al seno, poche ricerche sono
state fatte sull'effetto delle epidurali per il travaglio sull'allattamento
materno(23). Le epidurali hanno effetto sull'allattamento al seno? Vi
sono prove che mostrano come l'anestesia epidurale probabilmente diminuisca
la precoce capacità di suzione del neonato.
Le epidurali sono costose,
se paragonate con altre forme di analgesia per travaglio, perché
un anestesista specializzato deve essere disponibile tutto il tempo
in cui il catetere epidurale è in loco. Molti ospedali ricavano
un guadagno dalle epidurali; tuttavia, esse possono essere non vantaggiose
da un punto di vista economico per le strutture convenzionate a meno
che non venga effettuato un numero di epidurali sufficiente per pagare
il costo dell'anestesista. Come conseguenza, le epidurali sono talvolta
fortemente pubblicizzate alle donne nei corsi prenatali di preparazione
al parto o quando esse entrano in ospedale in travaglio.
Durante gli anni settanta
il parto naturale era stato finalmente accettato e diventò molto
praticato. Le epidurali diventarono popolari negli anni ottanta a causa
degli elevati effetti analgesici ottenuti mettendo insieme narcotici
e anestesia locale. La percentuale di donne americane che ricevettero
le epidurali per il dolore del travaglio salì alle stelle, ma,
allo stesso tempo, iniziarono ad apparire rapporti aneddotici su un
comportamento disorganizzato al seno in bambini sonnolenti le cui madri
che avevano ricevuto un'epidurale per travaglio (15).
Le anestesie epidurali sono
più comuni in donne primipare, con un'assicurazione privata,
in cura da ginecologi, e che partoriscono un bambino macrosomico (14,
19, 27). Se ci sia oppure no un legame tra analgesia epidurale e percentuali
di parto cesareo dipende dall'ospedale dove le nascite hanno luogo,
dal tipo di professionista presente durante il parto, e dal modo in
cui le statistiche vengono elaborate(28). Se il professionista è
un'ostetrica abilitata, che rimane con la madre dal principio alla fine
del travaglio, le possibilità di una primipara di avere un parto
cesareo a causa dell'analgesia epidurale sono molto più basse
rispetto al caso in cui il professionista sia un ginecologo (6). L'uso
dell'epidurale in fase di travaglio varia in tutto il mondo. Mentre
le donne statunitensi, canadesi ed europee hanno la facoltà di
scegliere un'epidurale durante il parto, le anestesie epidurali sono
usate meno spesso in altre aree del mondo.
I farmaci per travaglio comunemente
somministrati in modo epidurale per il dolore sono un narcotico oppioide,
e un anestetico locale, di solito la bupivicaina. La morfina viene usata
in caso di parto cesareo. L'anestetico locale e i narcotici vengono
usati insieme per potenziare la loro azione cosicché, presumibilmente,
sia necessario un dosaggio totale minore. Una "epidurale leggera"
è una combinazione che usa dosaggi più bassi di farmaci.
La madre che riceve una "epidurale leggera" può camminare
se le è stato somministrato solo un narcotico e non l'anestetico
(11). Di solito viene somministrata una sola iniezione, se si prevede
un travaglio che duri un paio d'ore. Può essere somministrata
un'altra iniezione, oppure può essere inserito un catetere per
più dosi. Un'anestesia epidurale ha effetto in circa 15 minuti.
Nei primi anni di farmaci combinati nelle anestesie epidurali, venivano
usati dosaggi più alti. Essi sono stati gradualmente abbassati,
poiché gli anestesisti hanno scoperto che dosaggi più
bassi controllano in modo efficace il disagio del travaglio. L'effetto
delle epidurali sul neonato dipende dal dosaggio e dal tempo. In generale,
più elevati sono i dosaggi farmacologi maggiore è l'alterazione
nella funzione neonatale. Comunque, questa relazione non è né
semplice né uniforme, poiché è influenzata dall'abilità
del neonato di metabolizzare o di espellere il farmaco.
Pochi mettono in dubbio il
fatto che le anestesie epidurali riducano il dolore del travaglio. Comunque,
come nel caso di tutte le procedure mediche, le epidurali presentano
dei rischi. Uno dei pericoli maggiori è un improvviso abbassamento
della pressione sanguigna della madre proprio dopo che l'epidurale è
stata somministrata, che compromette l'apporto di ossigeno agli organi
vitali della madre e del feto. Altri rischi sono travagli più
lunghi (4,13,26), una percentuale più alta di parti strumentali
(12, 18, 21, 26), bradicardia fetale, e danno allo sfintere anale nella
madre (10). Altri studi mostrano che se l'epidurale non è stata
somministrata fino a quando la madre non abbia raggiunto una dilatazione
di 5 cm., non viene incrementata né la durata media del travaglio
9 né la percentuale di parti cesarei connessi con la distocìa
(5).
L'analgesia epidurale del
travaglio tipicamente accompagna una moltitudine di altri interventi
come obbligo di restare a letto, fluidi endovenosi, monitoraggio fetale
elettronico, ossitocina per stimolare il travaglio, catetere vescicale
a permanenza, e limitazione nell'assunzione orale di liquidi e cibo
(19). Dopo il parto, le donne che avevano ricevuto anestesia epidurale
erano inoltre più soggette a soffrire di prurito, emicrania,
nausea, vomito, ritenzione urinaria, e febbre, che avevano come conseguenza
valutazioni non appropriate di sepsi neonatale e costose, e terapia
antibiotica (17).
L'epidurale nel travaglio
ha effetto sull'allattamento? I tentativi di rispondere a questa domanda
possono incorrere in difficoltà per due motivi. Gli studi sulle
anestesie epidurali quasi mai mettono a confronto donne che non si sottopongono
ad alcun intervento medico che dia sollievo al dolore durante il travaglio
ed il parto con quelle che lo fanno, ed inoltre essi sono privi di modi
validi per misurare l'allattamento. Parte del problema è che
nei centri medici dove tali studi sono stati fatti, molte poche donne
partoriscono senza alcun tipo di intervento medico che dia sollievo
al dolore.
Fortunatamente, è
ora possibile misurare l'allattamento al seno usando un valido strumento
di valutazione. In uno studio recente sull'analgesia epidurale e l'allattamento
(25), i ricercatori hanno usato lo Strumento di Valutazione dell'Allattamento
materno del Neonato 20, 24 per assegnare un punteggio all'allattamento
al seno in 127 bambini. I 92 neonati, le cui madri si erano sottoposte
ad analgesia, furono messi a confronto con 37 neonati le cui madri avevano
avuto un travaglio ed un parto senza interventi medici. Consulenti Professionali
per l'allattamento materno in tre ospedali, con almeno due anni d'esperienza
con coppie madre-figlio allattanti, riportarono i punteggi d'alimentazione
nel loro giro di visite quotidiano basandosi sull'ordine in cui si presentavano.
I punteggi variavano da 0 a 12. Fu domandato anche alle madri di dare
un punteggio ai pasti del bambino contemporaneamente alla Consulente
Professionale per l'allattamento materno. Non sorprende che queste donne
valutarono l'allattamento al seno quasi nello stesso modo delle Consulenti
Professionali.
I neonati le cui madri non
avevano avuto analgesia per il travaglio totalizzarono punteggi più
alti (x=11.1) sulla scala dell'allattamento materno rispetto alle madri
che si erano sottoposte ad anestesia epidurale (x=8.5) o a narcotici
endovenosi (x=8.5). Nonostante punteggi di allattamento al seno più
alti in neonati di donne non medicalizzate, non fu riscontrata nessuna
differenza nella durata dell'allattamento al seno a sei settimane tra
le madri medicalizzate e quelle non medicalizzate. La mancanza di una
relazione positiva tra analgesia epidurale per travaglio e svezzamento
prima delle sei settimane dopo il parto fu sorprendente, ma rassicurante
per il fatto che l'uso delle epidurali non sembrasse essere associato
con svezzamenti precoci.
Tre altri studi, tutti condotti
prima del 1982, esaminarono anestesie epidurali per travaglio e comportamento
neonatale generale con risultati differenti. Tutti usarono un gruppo
di controllo di madri non medicalizzate, ma non presero in considerazione
l'allattamento al seno come conseguenza. Murray e altri (19) studiarono
gli effetti dell'analgesia epidurale sui neonati le cui madri si erano
sottoposte a:
1) epidurali con somministrazione continua di bupivacaina allo 0.25%
(n=20); 2) epidurali in combinazione con ossitocina per stimolare il
travaglio (n=20); 3) poco o nessun intervento medico durante il parto
(n=15).
Più della metà delle 15 madri nel gruppo con poco o nessun
intervento medico inalarono per poco tempo protossido di azoto e 11
ricevettero lidocaina per infiltrazione perineale. Rispetto al gruppo
con poco o nessun intervento medico, i neonati di entrambi i gruppi
con epidurale ebbero un rendimento meno buono nelle categorie di risposta
motoria, di stato di controllo e fisiologico della Scala di Valutazione
del Comportamento Neonatale di Brazelton. In quinta giornata i neonati
dei gruppi con epidurale continuarono a mostrare una scarsa organizzazione
generale.
Abboud e altri 1 misero a
confronto reazioni fetali, materne e neonatali in seguito ad anestesie
epidurali nelle quali erano stati somministrati anestetici locali (lidocaina,
bupivacaina, o cloroprocaina). Non fu usato nessun narcotico. C'erano
50 neonati in ogni gruppo con epidurale, e 20 in un gruppo di controllo
non medicalizzato. Fu usata la Scala Neurocomportamentale Neonatale
a 2 e a 24 ore di vita per valutare i comportamenti dei neonati. Messi
a confronto con i gruppi con epidurale, più neonati nel gruppo
non medicalizzato totalizzarono un punteggio più basso nella
suzione e nel riflesso di ricerca a 2, e a 24 ore dopo il parto. Abboud
in seguito ripetette lo studio (2), questa volta usando una dose più
elevata di lidocaina. Ancora, i punteggi medi di suzione e di riflesso
di ricerca furono più alti per i neonati nel gruppo con lidocaina
a 2 ore dopo il parto, ma i risultati si capovolsero a 24 ore dopo il
parto e i neonati non medicalizzati ebbero punteggi di suzione più
alti. Neonati della Gran Bretagna, le cui madri non si sottoposero ad
analgesia di alcun tipo per il travaglio, di fatto totalizzarono un
minor punteggio nella capacità di riflesso di ricerca e di suzione
rispetto ai neonati le cui madri si erano sottoposte ad epidurale (8),
ma le differenze non erano statisticamente significative. Benché
questi studi più recenti siano istruttivi, è difficile
mettere a confronto studi che sono stati fatti più di dieci anni
fa con ricerche attuali a causa dei cambiamenti nelle tecniche epidurali
e nei dosaggi farmacologici.
L'analgesia epidurale per
travaglio è solo uno dei numerosi interventi durante il parto
che possono influenzare l'allattamento. Anche interventi come la somministrazione
di fluidi endovenosi alla madre, l'uso della ventosa durante il parto,
i parti operativi e l'aspirazione orale al neonato possono alterare
il riflesso di suzione (16). Selezionare quale intervento abbia l'impatto
maggiore sul riflesso di suzione è lo stadio successivo per le
ricerche in questo campo.
L'analgesia epidurale per
travaglio mette le madri e i neonati a rischio per una serie di problemi
sanitari che non si incontrano nei travagli non medicalizzati. In aggiunta
a questi rischi, vi è l'evidenza che le epidurali ostacolano
l'allattamento materno all'inizio. Invece di andare incontro ai rischi
dell'epidurale per travaglio, le donne possono adoperare metodi di controllo
del dolore non farmacologici che non ostacolano il riflesso di suzione.
Respirazione controllata, idroterapia, posizioni alternative, massaggio,
palpazione terapeutica, visualizzazione ed esercizi di rilassamento
riducono tutti in modo efficace il dolore durante il travaglio (6).
La presenza di una doula esperta, che rimane con la donna in travaglio,
riduce la possibilità che la madre abbia bisogno di intervento
epidurale. Gli incontri de La Leche League ed i gruppi di genitori in
attesa sono situazioni ideali per discutere le alternative per alleviare
il disagio durante il travaglio.
Jan Riordan è attualmente
Professoressa Associata di Neonatologia alla Wichita State University.
Inoltre è IBCLC, Presidente dell'IBLCE, e l'autrice di "Breastfeeding
and Human Lactation", insieme a Kathleen Auerbach. La dottoressa
Riordan fa parte del Comitato di Consulenza Scientifica de La Leche
League International.
Tradotto da Maria Rita
Inglieri
Revisionato da Shera Lyn Parpia ed Antonella Sagone
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