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Sorpresas en la edición 2003 del Libro de Respuestas (Breastfeeding Answer Book)

Sorpresas en la edición 2003 del Libro de Respuestas
(Breastfeeding Answer Book)

Nancy Mohrbacher, IBCLC
Arlington Heights IL USA

Tomado de LEAVEN, volumen 39, número 1, febrero-marzo 2003

Traducción cortesía de María Paula Cavanna
Revisado por Mónica Tesone y Waleska Porras


¿Cómo reaccionas cuando la información de lactancia que has estado dando a las madres durante años, cambia de pronto?

Yo me encuentro con esto cada vez que revisamos el Libro de Respuestas, porque una parte central de nuestro trabajo es cuestionar los temas que manejamos. Para hacerlo, examinamos la información de cada capítulo, a la luz de los actuales estudios y experiencias. A menudo encontramos que la nueva información confirma lo que estuvo previamente escrito, pero otras veces, no. En mi rol como mentora de las nuevas consultas de lactancia, quiero citar a Julian Huxley, un famoso científico que dijo a sus estudiantes acerca de los cambios del siglo XX, "Durante los próximos cien años, se probará que la mitad de lo que ahora sabemos está equivocado. Desafortunadamente, no sabemos cuál mitad es".

Esta idea se aplica bien a un nuevo campo como el de la lactancia. Aunque puede ser emocionante estar a la vanguardia de los nuevos descubrimientos, también puede ser desconcertante darnos cuenta de cuánto desconocemos, y también puede ser difícil aceptar los cambios cuando ocurren. Aquí hay algunos ejemplos de las muchas sorpresas que encontrarás en la edición 2003 del Libro de Respuestas.

Pezoneras

En mi práctica privada, veo a menudo madres que citan información desactualizada que yo escribí hace años. (Lo cual considero una especie de justicia poética.) Cuando esto ocurre, digo, "Si. Solíamos pensar que eso era cierto, pero hemos cambiado de parecer. Y esta es la razón:..." Probablemente el ejemplo más común de esto, es el uso de las pezoneras. En el pasado, las publicaciones de LLL afirmaban que "ellas causan más problemas que los que solucionan" y en la edición previa del Libro de Respuestas, el uso de las pezoneras era mencionado para situaciones específicas, pero siempre con reservas.

Durante los 13 años en los que fui una Líder activa, advertí a las madres que no usaran pezoneras. Si ellas ya estaban usándolas, les sugería retirarlas tan pronto como fuera posible. Las pezoneras duras de goma de esos tiempos disminuían la producción de leche (Woodridge 1980). También había una fuerte actitud negativa hacia el uso de las pezoneras en muchos hospitales, donde las ofrecían indiscriminadamente a todas las madres. De todos modos, no se ha encontrado que las pezoneras de siliconas que hay disponibles actualmente interfieran con la producción de leche. Los estudios han demostrado que pueden ser una herramienta útil para ayudar a amamantar a los bebés en ciertas situaciones. Algunas pezoneras llamadas "contacto", tienen un orificio para que la nariz del bebé toque el pecho de su madre, así puede oler el pecho y la leche en vez de la goma.

El péndulo comenzó a balancearse a mediados de 1996, cuando un número del Journal of Human Lactation reportó un número de casos en los cuales la pezonera fue un elemento esencial en el paso del bebé hacia la lactancia exclusiva (Bodley and Powers 1996; Brigham 1996; Clum and Primomo 1996; Elliott 1996; Sealy 1996; Wilson-Clay 1996; Woodworth 1996). Un saludable debate tuvo comienzo, y ahora la pezonera es considerada como un legítimo producto de ayuda a la lactancia. Pero como cualquier otro producto, es importante usarlo cuidadosamente. La edición 2003 del Libro de Respuestas sugiere la pezonera como una opción en las siguientes situaciones, luego de haber probado otras estrategias:

  • problemas de prendida al pecho;
  • bebé con una lengua que empuja, una lengua retráctil, problemas neurológicos, o una succión débil;
  • madre con pezones invertidos;
  • bebé prematuro que no es demasiado efectivo al pecho.

Hay evidencia impresionante que sugiere que los prematuros son capaces de prenderse más fácilmente (Clum 1996) y extraer más leche del pecho cuando se usa la pezonera que cuando se amamanta directamente del pecho. En un estudio de 34 prematuros (Meier 2000), los bebés podían tomar un volumen significativamente mayor de leche con la pezonera que sin ella y su uso no acortaba la duración de la lactancia. Aunque todavía no se sabe por qué las pezoneras funcionan en los prematuros, algunos piensan que ayuda a mantener la succión del bebé al permanecer más fácilmente en la parte óptima de su boca, aún cuando el bebé no sea capaz de succionar con fuerza. (Meier 1999).

Cuando un bebé tiene problemas para prenderse al pecho o no está mamando efectivamente, una ventaja de usar la pezonera es que el bebé puede extraer la leche de su mamá a través de los orificios de la pezonera, eliminando o reduciendo la necesidad de extraerse leche y alimentarlo de otra manera. Esto también mantiene al bebé al pecho, lo cual puede ser crítico, porque si el bebé se acostumbra a otro método de alimentación por un largo período de tiempo, la transición hacia el pecho puede ser más difícil. Esto es cierto, independientemente del método de alimentación que esté usando.

El nuevo Libro de Respuestas también incluye información vital acerca de:

  • cómo elegir el tamaño adecuado de la pezonera;
  • cómo colocar la pezonera al pecho;
  • cómo prender al bebé efectivamente al pecho con una pezonera; y
  • cómo dejar de usar la pezonera en el momento adecuado.

Mejor que alentar a las madres a dejar de usar la pezonera lo antes posible, es sugerirles que la usen todo el tiempo que sus bebés las necesiten, lo cual pueden ser días, semanas, o incluso meses. Los estudios indican que cuando se les permite a los bebés usar las pezoneras hasta que estén listos para dejarlas, no se hacen dependientes de la pezonera para mamar, como muchos expertos creían anteriormente. (Meier 2000).

Bebés prematuros

Fue un placer incluir información del trabajo de Nils Bergman, MD, cuyos avances en el método Canguro, que él llama "Método Mamá Canguro", ha disminuido significativamente la mortalidad infantil en Zimbabwe (Bergman and Jurisoo 1994). El trabajo del Dr. Bergman ofrece una nueva interpretación que tiene el potencial de mejorar el cuidado de los bebés prematuros.

El Dr. Bergman sugiere que los bebés, al igual que las crías de otros mamíferos, nacen con ciertos comportamientos programados que conducen a un exitoso comienzo de la lactancia y despiertan los comportamientos de crianza en la madre que ayudan a intensificar su relación de apego. Ambas cosas son esenciales para la supervivencia y crecimiento del bebé. Usando las descripciones de los biólogos de los cambios ambientales de los bebés (útero, cuerpo de la madre, familia, el mundo) como "habitats," en los cuales el bebé está programado para comportarse de determinada manera para satisfacer sus necesidades, el Dr. Bergman enfatiza la importancia de mantener al bebé en su "habitat" natural después del nacimiento, por ejemplo, sobre el cuerpo de la madre, de modo que esos frágiles comportamientos naturales y respuestas sean activadas apropiadamente.

Él también describe la reacción física del bebé (y de todos los mamíferos) cuando son alejados de su habitat natural. A esto se le llama "respuesta de protesta-desesperación", la cual ayuda a asegurar la supervivencia, disminuyendo el consumo de energía y crecimiento a través del descenso de los latidos cardíacos y la temperatura corporal e incrementando masivamente la producción de las hormonas de stress (Alberts 1994). Una vez que la madre y el bebé están juntos, los latidos cardíacos del bebé y la temperatura corporal se incrementan, y disminuyen las hormonas del stress.

Los estudios han encontrado que el contacto piel con piel entre la mamá y el bebé reduce la producción de hormonas de stress en un 74 % (Modi and Glover 1998; Mooncey 1997). Los altos niveles de hormonas de stress inhiben la función intestinal, la digestión y el crecimiento. El Dr. Bergman observa que lo que actualmente es considerado como "valores normales" en los latidos cardíacos, temperatura y hormonas de stress en prematuros en incubadoras, reflejan esta "respuesta de protesta-desesperación", y lo que es verdaderamente normal necesita ser redefinido basado en las normas fisiológicas de los prematuros cuando están en contacto piel a piel con sus madres.

En Zimbabwe, donde no había incubadoras disponibles cuando el Método Mamá Canguro comenzó usarse con prematuros, las tasas de supervivencia ascendieron desde el percentil 10 al 50 para los bebés con peso de nacimiento entre 1.000 grs y 1.500 grs, y desde el percentil 77 al 90 para bebés con peso de nacimiento entre 1.500 grs y 2.000 grs. En áreas del mundo donde la tecnología neonatal no está disponible, se estima que el Método Mamá Canguro podría salvar un millón de vidas cada año. En las áreas donde esta tecnología está disponible, el reconocimiento de estas respuestas naturales del bebé prematuro a su "habitat" puede conducir a una redefinición de las respuestas fisiológicas normales y una apreciación de las necesidades urgentes que tiene el vulnerable bebé prematuro de contacto íntimo con su madre, para evitar o minimizar el significativo stress físico asociado con la separación.

Pero las implicaciones de este paradigma pueden ser aún más amplias. Según el Dr. Bergman, "así como el Método Mamá Canguro comenzó para los prematuros, es como todos los recién nacidos deberían ser tratados". Para más información, ver el sitio Web:
www.kangaroomothercare.com/

Prendida y compresión del pecho

Otros dos cambios significativos en la información, la prendida (colocación al pecho) asimétrica y la compresión mamaria, tienen el potencial de afectar casi a todas las madres y bebés.

En años pasados, la recomendación común era "centrar el pezón" en la boca del bebé y prenderlo, pero el tiempo, la observación, y el ensayo y error nos han convencido de que para que una prendida al pecho sea lo más efectiva y cómoda posible, el maxilar inferior del bebé necesita estar posicionado tomando lo más que se pueda del pecho. Conocido como "prendida asimétrica", el prender al bebé comenzando por la barbilla, permite que el tejido sensible del pezón se extienda más fácilmente hasta alcanzar la zona de mayor comodidad en la boca del niño, es decir, la zona donde se une el paladar duro con el suave (Royal College of Midwives 2002; Eastman 2000; Newman and Pitman 2000). Con el pezón en su sitio, la lactancia es más cómoda para la madre y más efectiva para el bebé.

Muchos consultores experimentados de lactancia encontraron que cuando una prendida asimétrica es usada en combinación con una técnica llamada "compresión mamaria" muchísimos problemas pueden ser resueltos con un mínimo de intervención. Problemas potencialmente serios tales como el aumento lento de peso, ictericia exagerada en el recién nacido y muchos más, pueden volverse simples usando estas dos técnicas juntas. La compresión mamaria, que fue popularizada por el Dr. Jack Newman (Newman and Pitman 2000), reemplaza la "lactancia alterna" en la edición 2003 como la técnica para mantener al bebé activo en el pecho y aprovechar el consumo de leche en las tomas. La compresión mamaria es descrita en detalle en los capítulos "Posición, colocación y succión del bebé" y "Aumento de peso".
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El "nuevo pesimismo" y el "nuevo optimismo"

Los cambios de paradigma ocurrieron en nuestros pensamientos, atendiendo a dos situaciones especiales: amamantar a un bebé con un paladar hendido y la lactancia inducida.

Mientras la idea predominante era que el bebé con un paladar hendido podía mamar exclusivamente si la hendidura no era demasiado extensa y la madre estaba motivada y usaba una buena técnica, los estudios desde la última edición (Turner 2001; Kogo 1997) y las experiencias de las madres que han intentado esto con sus propios bebés (Miller 1998), indican que la lactancia exclusiva al pecho raramente se debe a la habilidad del bebé para generar y mantener la succión. Un "nuevo pesimismo" se refleja en la edición 2003 para dar a las madres expectativas más realistas acerca de lo que sus bebés pueden hacer al tomar pecho. Establecer un buen volumen de leche a través de un método efectivo de expresión, es el primer paso. Con un buen volumen de leche, una madre puede amamantar a su bebé con paladar hendido exclusivamente con leche materna. De todos modos, la madre necesita saber que sólo un pequeño porcentaje de bebés con paladar hendido podrán ser alimentados exclusivamente al pecho. La mayoría de esos bebés sólo podrán mamar exclusivamente luego de la cirugía. En muchas áreas, la cirugía no se realiza hasta que el bebé tiene un año o aún más.

Por otra parte, un "nuevo optimismo" está surgiendo en relación a la lactancia inducida. En el capítulo "Relactancia y dando pecho a un bebé adoptado" de la edición previa, se sugería que se les dijera a las madres que esperaban amamantar a sus bebés adoptivos que muy pocas madres en su situación producían un suministro completo y que consideraran la lactancia como una manera de estar cerca de sus bebés, y cada gota de leche, como un regalo adicional. Muchas cosas han cambiado. En primer lugar, no podemos usar más los términos "lactancia en bebés adoptivos" y "lactancia inducida" indistintamente. Con los avances en tecnología reproductiva, algunas mujeres que esperan inducir la lactancia están teniendo sus propios hijos biológicos a través de madres sustitutas. Segundo, los protocolos están siendo redefinidos involucrando el uso de las mismas hormonas que estimulan el crecimiento del tejido mamario durante el embarazo para hacer "crecer" el tejido mamario de la madre mientras ella espera a su bebé (Goldfarb and Newman 2002). Los informes indican que dependiendo del número de meses entre el momento en que la madre inicia estos trámites y la llegada del bebé, ella puede amamantar exclusivamente desde el momento en que tiene al bebé en sus brazos. Tercero, los estudios de otros países indican que simplemente amamantando a su bebé 8 a 10 veces por día, algunas madres son capaces de producir un suministro completo de leche en un mes, aún sin el uso de hormonas (Abejide 1997).


VIH/SIDA

Revisar la información más actualizada acerca del VIH fue extremadamente difícil, en parte porque es un tema complicado, con gran volumen de estudios para leer, pero mayormente porque yo no puedo leer acerca del VIH y del SIDA sin detenerme a pensar en las muertes de tantas madres y bebés alrededor del mundo. No hay tema que sea más importante actualmente o que tenga un impacto mayor en nuestro mundo.

Un rayo de esperanza emerge en medio de la tragedia.. Un estudio trascendental indica que la transmisión de madre a hijo no es mayor durante los primeros seis meses cuando una madre VIH positiva amamanta exclusivamente a su bebé que cuando recibe sólo leche artificial (Coutsoudis 2001). Las tasas más altas de transmisión de VIH parecen ocurrir cuando un bebé recibe alimentación mixta, lo cual es una práctica común, aún en África, donde la lactancia es la norma. Al leer este estudio, noté que todas las recomendaciones anteriores estuvieron basadas en asumir que la lactancia por sí misma era la causa de los altos índices de transmisión observada en los bebés amamantados. Ahora parece que si las normas culturales pueden ser cambiadas para alentar la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses, las madres de los países en desarrollo no se encontrarán más con la terrible elección entre 1) amamantar e incrementar el riesgo de transmitir el VIH al bebé ó 2) alimentar artificialmente al bebé e incrementar el riesgo de que muera por una infección o enfermedad.. Estamos conteniendo la respiración mientras esperamos más estudios acerca de este tema tan crítico.

Anatomía del pecho, fisiología y suministro de leche

¿Quién podría haber imaginado que nuestro conocimiento de la anatomía y fisiología del pecho podía cambiar tan drásticamente durante los pasados seis años? Literalmente todas las cartillas y diagramas que representan el interior del pecho están siendo redibujadas, gracias al trabajo del Dr. Peter Hartmann y su equipo de investigadores de Perth, Australia.

En los viejos (ahora obsoletos) diagramas del interior del pecho, que estaban basados en dibujos realizados en 1840, basados en experimentos hechos inyectando cera caliente dentro de los pechos de cadáveres lactantes, los lobulillos, lóbulos, y alveolos se veían como tallos de bróccoli. Los racimos de alvéolos drenaban en un cierto orden dentro de pequeños conductos, los cuales se ramificaban en conductos más largos, los cuales se inflaban dentro de los senos lactíferos cerca del pezón, los cuales luego se angostaban nuevamente, finalizando en los poros del pezón. Cuando los investigadores examinan hoy el pecho lactante vivo con ultrasonido, sin embargo, ellos describen el tejido glandular del pecho como desordenado, más como las raíces de un árbol, con muchos pequeños conductos lactíferos entrelazados unos con otros. Lo más sorprendente de todo, los "senos lactíferos", los cuales, según las explicaciones de muchas de nuestras observaciones acerca de cómo amamantar y extraer leche a mano, parecían no existir (Kent 2002). Claramente, tenemos mucho que repensar acerca de cómo esto afecta a la función del pecho. Mientras tanto, estamos emocionadas porque la edición 2003 del Libro de Respuestas será el primer libro mostrando estas nuevas fotografías y descripciones del interior del pecho.

Además de su trabajo pionero en anatomía mamaria, el Dr. Hartmann y su equipo también han cambiado nuestros conocimientos acerca del suministro de leche. Nosotros solíamos recomendar que una madre que quería incrementar su producción de leche debía incrementar el número de sesiones al pecho. Los estudios del Dr. Hartmann indican que después del primer mes, una madre puede incrementar con mayor efectividad su producción de leche vaciando su pecho más completamente en cada toma. También son nuevos los hallazgos acerca de los efectos de la "capacidad de almacenamiento de la leche" en el suministro de leche y sus efectos en el número de tomas del bebé por día (Daly 1996; Daly 1993). Esta nueva información nos está ayudando a comprender más claramente por qué algunas madres necesitan amamantar a sus bebés cada dos horas durante toda la noche por muchos meses, mientras que otras madres y bebés disfrutan de largos trechos de sueño. (Respuesta corta: aquellos bebés cuyas madres pueden almacenar más leche, toman más leche en cada toma y necesitan menos tomas diarias).

También relacionado con la producción de leche, desde la edición anterior, el uso de hierbas y galactagogos (sustancias que incrementan la leche) se ha vuelto común. La edición 2003 cubre más opciones y listas de dosis, y también ofrece una revisión general de los estudios e investigación anecdótica. Una de nuestras muchas revisoras fue Diana West, IBCLC, autora del excelente libro de LLLI, "Definiendo tu propio éxito: amamantando después de la cirugía de reducción de pecho" (BFAR por sus siglas en inglés). En su trabajo con mamás BFAR alrededor del mundo a través de su sitio web www.bfar.org, West ofrece una amplia perspectiva sobre el uso de estas sustancias y sus efectos en las madres que las usan. Comentarios sobre el fenogreco, metoclopramida, doperidona, y otros están incluidos en el nuevo Libro de Respuestas

Confusión entre el pezón y la tetina

El lenguaje sobre este punto controversial ha sido suavizado en esta edición para reflejar el hecho de que la "confusión del pezón" ha sido usado para describir una variedad de situaciones. Hay una falta de consenso acerca de lo que significa realmente. Un estudio Suizo encontró que el uso temprano de chupetes estaba asociado con una técnica de succión incorrecta y que las madres tendían a amamantar por períodos más cortos cuando el bebé ya se había acostumbrado al uso del biberón (Righard 1998). Por otro lado, algunos autores sugieren que cuando se usan técnicas específicas, y tetinas específicas, un biberón puede ser "una herramienta para reforzar la lactancia" para algunos bebés que presentan dificultades al amamantar. (Kassing 2002; Noble and Bovey 1997). Una revisión reciente de la literatura (Dowling and Thanattherakul 2001) examinó la evidencia a favor y en contra de la confusión del pezón y concluyeron: "La relación entre la exposición a tetinas artificiales y chupetes y el desarrollo de comportamientos de rechazo a la lactancia asociados con la confusión del pezón no es refutada ni apoyada en la literatura investigada."

Otros tópicos importantes

La lista de tópicos importantes cubierta en la edición 2003 es larga. ¿Sobre cuál de estos temas te interesaría saber más?

  • El debate acerca de los suplementos con vitamina D en bebés amamantados.
  • Nuevos tratamientos para el dolor y trauma del pezón, tales como parches de gel, lienzos de hidrogel, pomadas antibióticas de uso tópico disponibles sin receta médica y pomadas recetadas para el pezón.
  • Nuevas recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud acerca del momento de la introducción de alimentos complementarios.
  • Una nueva opción de tratamiento para bebés amamantados que no involucra restricciones en la dieta de la madre.

Una sección nueva ha sido agregada al capítulo "Fundamentos de la lactancia" acerca de la lactancia en situaciones de emergencia tales como la guerra, hambruna, terremoto y otros desastres naturales. Debido a que se ha encontrado que la mortalidad infantil relacionada con la alimentación artificial aumenta hasta 25 veces durante situaciones de emergencia (UNICEF 1990), esta nueva sección también incluye información sobre principios internacionales que restringen la distribución de leche artificial en esas áreas.

Esto es para ti

Con estos cambios y muchos otros, esta revisión ha significado un enorme esfuerzo. Pero también ha sido muy gratificante. Cuando mi co-autora Julie Stock y yo escribimos la primera edición del Libro de Respuestas en 1991, nuestra intención era crear un recurso completo que incluyera en un solo volumen toda la información de lactancia difícil de encontrar. Aunque algunas de las cosas que encontrarás en esta nueva edición pueden causarte shock y sorpresa, esperamos que cumpla con nuestro objetivo. Nuestra esperanza es proveerte información actualizada en un formato fácil de usar para mantenerte al día y facilitar tu trabajo como líder.

Referencias

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Alberts, J. Learning as adaptation of the infant. Acta Paediatr Suppl 1994; 397:77-85.

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Brigham, M. Mothers' reports of the outcome of nipple shield use. J Hum Lact 1996; 12:291-97.
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Nancy Mohrbacher, co-author of The Breastfeeding Answer Book, has been an accredited La Leche League Leader since 1982 and is currently on Leader Reserve. An IBCLC since 1991, Nancy is a lactation consultant in private practice in the suburbs of Chicago, Illinois, USA and lives with her husband, Michael, her three sons, Carl, Peter, and Ben, and her granddaughter, Kayla Nancy Mohrbacher, who is two-and-a-half.

Última modificación 2 de febrero de 2006 por vbg.
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