Ictericia

Durante la primera semana de vida, más de la mitad de los recién nacidos tienen ictericia. Usualmente la ictericia es una parte normal del ajuste a la vida afuera del útero, pero ocasionalmente puede ser un signo de serios problemas de salud. A veces, el tratamiento de la ictericia es un desafío para las madres y los bebés.

¿QUÉ CAUSA LA ICTERICIA?

 Después del nacimiento, tu bebé ya no necesita el exceso de glóbulos rojos que transportaban el oxígeno mientras se encontraba en el útero. Durante los primeros días después del nacimiento, estos glóbulos rojos extra se rompen produciendo un pigmento amarillo llamado bilirrubina. El hígado procesa (conjuga) la bilirrubina a una forma que se transporta al intestino y de allí la excreta en las deposiciones. Sin embargo, es posible que el hígado de un bebe recién nacido no sea capaz de procesar eficazmente la bilirrubina y su intestino absorba esta bilirrubina no conjugada, por lo que el nivel de bilirrubina aumenta en la circulación sanguínea. El exceso de bilirrubina se deposita en la piel, los músculos y las membranas mucosas del cuerpo del bebé.

¿CÓMO SE OBSERVA LA ICTERICIA EN UN RECIÉN NACIDO?

La piel del recién nacido usualmente se ve amarilla, primero en el rostro y a medida que el nivel de bilirrubina se incrementa, alcanza el pecho, el abdomen, brazos y piernas. La parte blanca de los ojos (esclerótica) también puede tornarse amarilla. Después del alta, si la ictericia es visible en el abdomen, las extremidades o la parte blanca del ojo, es necesaria una evaluación médica. Es más fácil observar los cambios en la piel con buena luz. Sin embargo, los cambios pueden ser menos visibles en bebés que tienen la piel más oscura.

Debido a la dificultad para evaluar con precisión los niveles de bilirrubina de un bebé basándose solo en su apariencia, la mayoría de los expertos recomiendan examinar a todos los bebés antes del alta y hacer un seguimiento con un proveedor de atención médica de 3 a 5 días después del nacimiento, el período en que generalmente el nivel de bilirrubina es más alto. El examen podría incluir pruebas cutáneas con instrumentos especiales o directamente un análisis sanguíneo.

¿POR QUÉ PREOCUPARSE POR LA ICTERICIA?

Cuando los niveles sanguíneos son excepcionalmente altos (sobre 25 mg/dl-30 mg/dl), la bilirrubina puede ingresar al cerebro y dañar el sistema nervioso y el cerebro. Tales complicaciones son muy raras pero extremadamente serias y por eso los umbrales para realizar tratamiento son más bajos que esas cifras, especialmente para bebés considerados de alto riesgo. Los factores de riesgo incluyen la edad gestacional, si el bebé es prematuro o prematuro tardío (35 a 37 semanas), enfermedad, incompatibilidad de grupo sanguíneo, hemorragia significativa o hematomas relacionados con el trabajo de parto y el parto, lactancia materna exclusiva con problemas de alimentación o pérdidas de peso por encima de lo normal, o si el bebé tiene sus orígenes ancestrales en el Asia Oriental.

Los niveles altos de bilirrubina en las primeras 24 a 48 horas después del nacimiento se denominan Ictericia Patológica e indica un problema médico subyacente. Los niveles que aumentan rápidamente y los niveles altos en prematuros o infantes enfermos son especialmente preocupantes. El monitoreo de los niveles de bilirrubina en los recién nacidos puede ayudar a identificar la causa subyacente y permite un tratamiento oportuno. La lactancia materna, generalmente puede y debe continuar durante el tratamiento.

La hiperbilirrubinemia fisiológica, también llamada Ictericia Normal del Recién Nacido, tiene niveles bajos que aumentan lentamente y que llegan a su pico a los 3 o 5 días. Es en general de corta duración, no dañina y usualmente no requiere tratamiento. Sin embargo, las dificultades tempranas de la lactancia materna pueden resultar en ingestas subóptima y en niveles de bilirrubina por encima de los umbrales de tratamiento.

LACTANCIA E ICTERICIA

La ictericia fisiológica ocurre más frecuentemente en bebés amamantados que en los que reciben leche de fórmula. Sucede en particular entre los bebés que no amamantan con frecuencia en los primeros días de vida o que la lactancia no es eficiente y que continúan con pérdida de peso. La lactancia frecuente y efectiva en los primeros días ayuda a que el cuerpo del bebé elimine la bilirrubina. El calostro estimula la excreción temprana del meconio, que es rico en bilirrubina, disminuyendo la posibilidad de que la bilirrubina se reabsorba hacia el torrente sanguíneo y cause niveles altos en la sangre. Los recién nacidos que se amamantan cada una o dos horas tienen deposiciones más frecuentes y esto elimina la bilirrubina del intestino de una forma más eficiente. Los bebés que tienen una ingesta subóptima, acumulan más bilirrubina debido al número reducido de deposiciones.

Además, la ictericia parece durar más tiempo en los bebés amamantados. Los investigadores no están seguros de cuál es la razón. Podría ser que una sustancia en la leche materna afecta la forma en la que los bebés eliminan la bilirrubina. Como resultado, los bebés sanos amamantados pueden mostrar signos de una ictericia inofensiva (con niveles de bilirrubina bajos), a los dos o tres meses de edad. La ictericia prolongada, alguna vez considerada un tipo distinto de ictericia, se define ahora como una continuación normal de la ictericia del recién nacido.

En la mayoría de los bebés de término sanos que ganan peso de forma adecuada, la ictericia prolongada desaparecerá eventualmente sin tratamiento. Sin embargo, es recomendable consultar con tu médico para descartar cualquier causa médica de ictericia prolongada.

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA

 El primer paso es estimular a tu bebé con ictericia a que amamante con más frecuencia (al menos 10 o 12 veces en 24 horas), y de una forma más efectiva (revisa que tu bebé esté bien prendido al pecho y succionando activamente), para reducir los niveles de bilirrubina lo antes posible. El contacto piel con piel y el uso de compresiones en los pechos durante cada alimentación puede ayudar a que el bebé que está aletargado pueda alimentarse más activamente. Busca ayuda especializada en lactancia materna tan pronto detectes que estás teniendo dificultades. Si las deposiciones de tu bebé no se vuelven amarillas para el cuarto día, y/o la pérdida de peso continúa después del cuarto día, o ésta es mayor al 10%, puedes requerir ayuda adicional.

Revisa esta página web para mayor información sobre cómo amamantar efectivamente: https://www.llli.org/breastfeeding-info/positioning/

Si a pesar de esta ayuda tu bebé no amamanta activamente, la extracción de leche puede ser necesaria para iniciar una producción adecuada de leche y posiblemente complementar la lactancia al pecho. El uso de métodos de alimentación alternativos como cucharita, vaso, gotero, jeringa o sonda de lactancia, en lugar de usar biberón, pueden facilitar la transición hacia la lactancia materna exclusiva.

La fototerapia es el tratamiento más frecuentemente utilizado cuando los niveles de bilirrubina exceden los valores normales. La fototerapia usa luces especiales para degradar la bilirrubina almacenada en la piel del bebé de tal manera que pueda ser eliminada más fácilmente. El bebé es colocado bajo la luz usando solo un pañal, con los ojos cubiertos para protegerlos. El bebé permanece bajo la luz por un día o dos de forma continua, aunque los padres pueden retirarlo para alimentarlo. Una vez que los niveles de bilirrubina del bebé comienzan a disminuir, el tratamiento de fototerapia ya no es necesario.

Uno de los problemas con la fototerapia es que interfiere con que la madre y el bebé estén juntos e interactúen libremente en los primeros días de vida. En el hospital, es posible que la unidad de fototerapia se instale en tu habitación, de modo que puedas hablar, tocar y amamantar a tu bebé con frecuencia. Si el bebé está hospitalizado y la madre no, ella puede estar con el bebé en la sala de neonatología. Si se requiere tratamiento después del alta hospitalaria, tu médico podría ordenar la instalación de una unidad de fototerapia en tu hogar. En algunos casos, es posible que tu bebé reciba fototerapia usando una sábana con fibra óptica que lo envuelva en la zona del tronco y le provea tratamiento continuo bajo la luz. En este caso, los ojos del bebé no tienen que estar cubiertos, y podrás sostener y amamantar a tu bebé sin interrumpir el tratamiento.

Poner al bebé a la luz del sol directa o indirecta no es recomendable para tratar la ictericia. La luz indirecta del sol no es confiable y la luz directa del sol puede causar un aumento peligroso de la temperatura corporal y quemaduras solares.

Anteriormente los médicos recomendaban rutinariamente fórmula infantil durante 12 a 48 horas o suplementar la lactancia materna para reducir los niveles de bilirrubina. Esta vía de acción ya no es rutinaria, pero puede ser sugerida cuando la fototerapia no está disponible o es demasiado costosa. La leche de fórmula puede ser usada, incluso en conjunto con fototerapia, cuando los niveles de bilirrubina son altos y deben reducirse con urgencia. Interrumpir la lactancia puede llevar a un destete prematuro y privar al bebé de los muchos beneficios de la lactancia materna. Si la suplementación es necesaria, es crítico que la madre se extraiga leche con frecuencia para desarrollar y mantener su producción de leche materna.

Dar al bebé biberones con agua o agua glucosada para “barrer con” la ictericia ya no se recomienda. La bilirrubina se elimina en las deposiciones del bebé. Un bebé que tiene el estómago lleno de agua o agua con azúcar amamantará con menor frecuencia y tendrá un mayor riesgo de tener problemas con la ictericia.

TRABAJANDO CON TU MÉDICO

 No hay una sola manera ¨correcta¨ de tratar la ictericia en un bebé amamantado. La Sociedad Americana de Pediatría sugiere que los pediatras discutan con las familias varias opciones de tratamiento. Aquí hay algunas cuestiones a considerar:

  • ¿Es necesario tratar la ictericia en esta etapa? ¿Podemos continuar con el monitoreo de los niveles de bilirrubina del bebé, estimular al bebé a amamantar con más frecuencia o suplementar con leche humana (extraída o de banco de leche) y revaluar la situación en 24 horas?
  • Si la fototerapia es necesaria ¿qué se puede hacer para mantener a la madre y a su bebé juntos y amamantando?

Si tu médico recomienda suspender la lactancia materna y dar leche de fórmula, consulta sobre la posibilidad de tratar la ictericia con fototerapia mientras continúas amamantando a tu bebé. En la mayoría de los bebés la ictericia es de corta duración e inofensiva. Por supuesto, habrá muchas situaciones en las cuales realmente sea necesario tratar la ictericia. Pero en estas situaciones, las familias y los profesionales deberán recordar que la lactancia materna frecuente en los primeros días de vida ayudará a una lactancia exitosa en las semanas y meses que vendrán. La meta es un bebé saludable que continúe con su lactancia.

AYUDANDO A TU BEBE A AMAMANTAR EFECTIVAMENTE

Revisa el acople al pecho de tu bebé. Los bebés que están bien prendidos al pecho obtienen una mayor cantidad de leche. Tu bebé debe estar rotado de cara hacia ti y estar pegado a tu cuerpo. Debe abrir su boca ampliamente al acercarse a tu pecho y tomar un buen bocado de éste (todo el pezón y parte de la areola). El mentón del bebé puede hundirse en tu pecho y su mandíbula quedar tan lejos del pezón como sea posible. Los labios de tu bebé deben estar evertidos, no presionados hacia adentro. Si no se acopla bien, retíralo del pecho e intenta nuevamente.

Asegúrate de que la succión sea efectiva. Tu bebé mueve toda su mandíbula, no sólo sus labios mientras succiona. Después del reflejo de bajada inicial, tu bebé debería tragar leche cada una o dos succiones. Esta succión activa en algunos bebés podría continuar por unos 10 a 20 minutos por lado.

Mantén el interés de tu bebé. Anima a tu bebé a amamantar por más tiempo usando compresiones del pecho cuando su succión se haga más lenta o se detenga. Sostén tu pecho entre tu pulgar y tus otros cuatro dedos, cerca de la pared torácica. Acerca el pulgar y tus otros dedos juntos con firmeza, comprimiendo el pecho, pero no al punto de que te llegue a doler. Esto hará que la leche fluya otra vez y tu bebé responderá con más succión y deglución. Continúa con la presión en el pecho hasta que la succión de tu bebé se detenga. Ahora suelta el pecho para que tu bebé pueda comenzar a succionar otra vez. Si no, cambia tu mano a otra posición en tu pecho y comprímelo otra vez. Repite esta técnica hasta que tu bebé se adormezca o se irrite, y después repite con el otro pecho.

¿ESTÁ MI BEBÉ OBTENIENDO SUFICIENTE LECHE DEL PECHO?

Comenzando el tercer o cuarto día después del nacimiento, los bebés deberían mojar de seis a ocho pañales y al menos tener tres o cuatro deposiciones en 24 horas.

Obtén ayuda. Una Líder de Liga de La Leche puede asistirte mientras evalúas el acople y la succión de tu bebé al pecho y buscas formas para animar a tu bebé a amamantar mejor.

¿CÓMO DESPERTAR A MI BEBÉ ADORMILADO?

 –  Es más fácil despertar a un bebé que está en estado de sueño superficial: los ojos se están moviendo detrás de sus párpados, el bebé está haciendo movimientos de succión o moviendo sus brazos o piernas.

  • Atenúa las luces de tal manera que tu bebé abra los ojos.
  • Desvístelo y déjalo solo con el pañal.
  • Coloca a tu bebé en posición erguida, háblale, masajea delicadamente su espalda, manos y pies. Desliza tus dedos hacia arriba y abajo de la columna de tu bebé.
  • Pásale un pañito húmedo y fresco por la frente y mejillas.
Referencias

Academia de Medicina en Lactancia:
https://abm.memberclicks.net/assets/DOCUMENTS/PROTOCOLS/22-jaundice-protocol-english.pdf

Academia Americana de Pediatría:
https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/Pages/Jaundice.aspx

CDC:
https://www.cdc.gov/breastfeeding/disease/jaundice.htm

Traducido por

Camila Riffo

Revisado por

Silvia Tupper, LLL Chile
Polly Dean, LLL Chile
Silvina Belluccini, LLL Argentina
Amaranta Avendaño, LLL Argentina